Рак гортани — широко распространённая раковая опухоль, составляющая около 1% всех злокачественных новообразований. Среди злокачественных поражений гортани плоскоклеточный рак составляет 95—98%. К моменту установления диагноза у 62% больных имеет место локальное поражение, у 26% — с регионарными метастазами, у 8% — с отдалёнными метастазами в лёгких, печени и/или костях. Факторы риска — курение, злоупотребление алкоголем.
Частота — 5 на 100 ООО населения; 12 500 новых случаев в год; чаще регистрируют у лиц в возрасте 60—70 лет;
менее 1 % больных приходится на людей до 30 лет;
мужчины болеют чаще (1:5),
однако частота поражения увеличивается среди курящих женщин.
Анатомия
• Границы
Верхняя — замкнутая линия, проходящая по свободному краю надгортанника, верхнему краю черпалонадгортанных складок и вершинам черпаловидных хрящей. Анатомические образования, располагающиеся кпереди, латерально и кзади от этой линии, относят к нижнему отделу глотки
Нижняя — горизонтальная плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща
• Отделы. Гортань делят на три отдела
Преддверие гортани начинается от конца надгортанника, включает ложные голосовые связки и дно желудочков гортани (морганиев желудочек)
Межжелудочковый отдел расположен ниже свободных краёв истинных голосовых связок приблизительно на 1 см
Подголосовая полость простирается до нижнего края перстневидного хряща
• Лимфатический отток
Преддверие гортани имеет богатую сеть лимфатических сосудов, направляющихся к глубоким яремным лимфатическим узлам Истинные голосовые связки практически лишены лимфатических сосудов, поэтому при их поражении регионар
ных метастазов практически не наблюдается
Из подголосовой полости лимфа оттекает в преларингеальные и претрахеальные лимфатические узлы.
Стадии (см. также Опухоль, стадии)
• Tis — карцинома in situ
Надсвязочная часть
• Т1 — опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена • Т2 — опухоль поражает слизистую оболочку смежных анатомических частей надсвязочной области или соседних областей (связочной области, или слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани
• ТЗ — опухоль ограничена гортанью, но имеется фиксация голосовых связок, либо опухоль распространяется ниже перстневидного хряща или в преднадгортан- ные ткани (глубокую часть корня языка)
• Т4 — опухоль прорастает щитовидный хрящ или распространяется на мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод.
Связочная часть
Т1 — опухоль ограничена голосовыми связками(ой) без нарушения их подвижности (могут быть вовлечены передняя или задняя комиссуры):
Т1 а — опухоль ограничена одной голосовой связкой;
Tib — опухоль распространяется на обе голосовые связки
• Т2 — опухоль связок в случае:
Опухоль ограничена голосовыми связками(ой) с нарушением их подвижности
Опухоль распространяется на другие области гортани
• ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок
Т4 — опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие области: трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, глотку.
Подсвязочная часть
• Т1 — опухоль ограничена подсвя- зочной частью
• Т2 — опухоль распространяется на голосовые связки
• ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией связок
• Т4 — опухоль прорастает щитовидный хрящ или прилежащие ткани (трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод).
Регионарные лимфатические узлы
• N1 — метастазы в одном лимфатическом узле не более 3-х см в наибольшем измерении на стороне поражения
• N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения более 3 и менее 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения менее 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении
• N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
Группировка по стадиям
• Стадия 0: TisNOMO
• Стадия I: T1N0M0
• Стадия II: T2N0M0
• Стадия III T3N0M0 Т1- 3N1 МО
• Стадия IV: T4N0-1MCUT1-4N2-3M0 Т1-4N0-3M1.
Клиническая картина
• Персистирующая охриплость голоса у курильщиков среднего и пожилого возрастов
• Одышка и стридор
• Боли в ухе на стороне поражения (при распространении на гортаноглотку)
• Дисфагия (при вовлечении пищевода)
• Постоянный кашель
• Кровохарканье
• Потеря массы тела, вызванная пониженным питанием
• Неприятный запах изо рта, обусловленный распадом опухоли
• Изменение формы шеи, связанное с метастазированием в шейные лимфатические узлы или прорастанием опухоли в преднадгортанную клетчатку (объёмные образования на шее визуально определяют редко)
• Болезненность в области гортани, связанная с распадом и нагноением опухоли
• Ощущение комка в горле
• При пальпации гортань расширена, крепитация менее выражена или отсутствует
• Утолщение перстнещитовидной мембраны.
Методы исследования
• При ларингоскопии выявляют грибовидные опухоли рыхлой консистенции с расширенными краями, зернистой поверхностью и очагами некроза в центре, экссудацию. Поражённые участки окружены полями гиперемии
• МРТ/КТ применяют для обнаружения метастазов в органах грудной клетки, печени или головном мозге (по индивидуальным показаниям)
• Обязательна прямая ларингоскопия для осмотра подскладочного пространства с биопсией и последующим морфологическим исследованием для определения стадии заболевания.
Лечение
• Карциному in situ лечат путём иссечения поражённой слизистой оболочки голосовых складок
• Большинство поражений в стадии Т1 подвергают лучевой терапии.
Ввиду высокой радиочувствительности этих опухолей, особенно если они исходят из истинных голосовых складок, при
I, II и даже III стадиях лечение начинают с дистанционной лучевой терапии. После подведения предоперационного уровня доз (примерно 40 Гр) делают 2-недельный перерыв для реализации лучевого воздействия и стихания реакции. Далее проводят повторный консилиум (эндоскопист, радиолог, хирург).
При резорбции опухоли более чем на 50% продолжают лучевую терапию до 64 — 72 Гр в зависимости от исходной стадии. При незначительном эффекте лучевой терапии показано хирургическое лечение. Излечение при использовании только лучевой терапии достигают при I-II стадиях в 90—95% случаев, при III стадии — в 60% случаев.
Предоперационное облучение позволяет и при III стадии выполнять не ларингэктомию, а парциальную резекцию гортани
Некоторые авторы рекомендуют лазерную фотодеструкцию
При вовлечении одной из голосовых связок или прорастании в подголосовую полость применяют геми- ларингэктомию (вертикальную ларингэктомию)
Небольшие поражения верхушки надгортанника также можно лечить путём ограниченной резекции
• Удаление преддверия (горизонтальную ларингэктомию) применяют при больших опухолях верхнего отдела гортани
В ходе операции удаляют надгортанник, черпалонадгортанные и ложные голосовые связки. Истинные голосовые связки сохраняют
При опухолях преддверия, переходящих на истинные голосовые связки, может быть признана необходимой супраларингэк- томия
• При всех поражениях стадий ТЗ и Т4 показана тотальная ларингэктомия в комбинации с радикальной шейной лимфаденэктомией и послеоперационной лучевой терапией
Бородавчатую карциному лечат хирургическим путём
Тактика ведения
• Повторная непрямая ларингоскопия и полное обследование области головы и шеи по крайней мере в течение 5 лет после проведения курса лечения для обнаружения ранних рецидивов или развития опухолевого поражения с другим источником
• Ежегодная рентгенография органов грудной клетки и исследование функций печени
Больным с дисфагией проводят рентгеноконтрастное исследование с барием и/или ФЭГДС для исключения вторичного опухолевого поражения пищевода
• При изменениях в психическом статусе показана КТ черепа для исключения метастатического поражения.
Прогноз.
Пятилетняя выживаемость
при стадии Т1 составляет 85—90% при хирургическом или лучевом лечении,
при Т2 — 80-85%,
при ТЗ — 75%,
при Т4 — 30%.
МКБ-10 • С32 Злокачественное новообразование гортани.
