Материал из Современные лекарственные средства
Рак гортани
Рак гортани — широко распространённая раковая опухоль, составляющая около 1% всех злокачественных новообразований. Среди злокачественных поражений гортани плоскоклеточный рак составляет 95—98%. К моменту установления диагноза у 62% больных имеет место локальное поражение, у 26% — с регионарными метастазами, у 8% — с отдалёнными метастазами в лёгких, печени и/или костях.
Факторы риска — курение, злоупотребление алкоголем.
Частота — 5 на 100 ООО населения; 12 500 новых случаев в год; чаще регистрируют у лиц в возрасте 60—70 лет; менее 1 % больных приходится на людей до 30 лет; мужчины болеют чаще (1:5), однако частота поражения увеличивается среди курящих женщин.
Анатомия
Границы. Верхняя — замкнутая линия, проходящая по свободному краю надгортанника, верхнему краю черпалонадгортанных складок и вершинам черпаловидных хрящей. Анатомические образования, располагающиеся кпереди, латерально и кзади от этой линии, относят к нижнему отделу глотки. Нижняя — горизонтальная плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща. Отделы. Гортань делят на три отдела. Преддверие гортани начинается от конца надгортанника, включает ложные голосовые связки и дно желудочков гортани (морганиев желудочек). Межжелудочковый отдел расположен ниже свободных краёв истинных голосовых связок приблизительно на 1 см. Подголосовая полость простирается до нижнего края перстневидного хряща. Лимфатический отток. Преддверие гортани имеет богатую сеть лимфатических сосудов, направляющихся к глубоким яремным лимфатическим узлам. Истинные голосовые связки практически лишены лимфатических сосудов, поэтому при их поражении регионарных метастазов практически не наблюдается. Из подголосовой полости лимфа оттекает в преларингеальные и претрахеальные лимфатические узлы.
Стадии
(см. также Опухоль, стадии). Tis — карцинома in situ
Надсвязочная часть. Т1 — опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена. Т2 — опухоль поражает слизистую оболочку смежных анатомических частей надсвязочной области или соседних областей (связочной области, или слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани. ТЗ — опухоль ограничена гортанью, но имеется фиксация голосовых связок, либо опухоль распространяется ниже перстневидного хряща или в преднадгортанные ткани (глубокую часть корня языка). Т4 — опухоль прорастает щитовидный хрящ или распространяется на мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод.
Связочная часть Т1 — опухоль ограничена голосовыми связками(ой) без нарушения их подвижности (могут быть вовлечены передняя или задняя комиссуры): Т1а — опухоль ограничена одной голосовой связкой; Tib — опухоль распространяется на обе голосовые связки. Т2 — опухоль связок в случае:. Опухоль ограничена голосовыми связками(ой) с нарушением их подвижности. Опухоль распространяется на другие области гортани. ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок. Т4 — опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие области: трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, глотку.
Подсвязочная часть. Т1 — опухоль ограничена подсвязочной частью. Т2 — опухоль распространяется на голосовые связки. ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией связок. Т4 — опухоль прорастает щитовидный хрящ или прилежащие ткани (трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод).
Регионарные лимфатические узлы. N1 — метастазы в одном лимфатическом узле не более 3-х см в наибольшем измерении на стороне поражения. N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения более 3 и менее 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения менее 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении. N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
Группировка по стадиям
Стадия 0: TisNOMO. Стадия I: T1N0M0. Стадия II: T2N0M0. Стадия III. T3N0M0. Т1-3N1 МО. Стадия IV: T4N0-1М0. Tl -4N2-3M0+Т1-4N0-3M1.
Клиническая картина
Персистирующая охриплость голоса у курильщиков среднего и пожилого возрастов. Одышка и стридор. Боли в ухе на стороне поражения (при распространении на гортаноглотку). Дисфагия (при вовлечении пищевода). Постоянный кашель. Кровохарканье. Потеря массы тела, вызванная пониженным питанием. Неприятный запах изо рта, обусловленный распадом опухоли. Изменение формы шеи, связанное с метастазированием в шейные лимфатические узлы или прорастанием опухоли в преднадгортанную клетчатку (объёмные образования на шее
визуально определяют редко). Болезненность в области гортани, связанная с распадом и нагноением опухоли. Ощущение комка в горле. При пальпации гортань расширена, крепитация менее выражена или отсутствует. Утолщение перстнещитовидной мембраны.
Методы исследования
При ларингоскопии выявляют грибовидные опухоли рыхлой консистенции с расширенными краями, зернистой поверхностью и очагами некроза в центре, экссудацию. Поражённые участки окружены полями гиперемии. МРТ/КТ применяют для обнаружения метастазов в органах грудной клетки, печени или головном мозге (по индивидуальным показаниям). Обязательна прямая ларингоскопия для осмотра подскладочного пространства с биопсией и последующим морфологическим исследованием для определения стадии заболевания.
Лечение
Карциному in situ лечат путём иссечения поражённой слизистой оболочки голосовых складок. Большинство поражений в стадии Т1 подвергают лучевой терапии.Ввиду высокой радиочувствительности этих опухолей, особенно если они исходят из истинных голосовых складок, при I, II и даже III стадиях лечение начинают с дистанционной лучевой терапии. После подведения предоперационного уровня доз (примерно 40 Гр) делают 2-недельный перерыв для реализации лучевого воздействия и стихания реакции. Далее проводят повторный консилиум (эндоскопист, радиолог, хирург). При резорбции опухоли более чем на 50% продолжают лучевую терапию до 64—72 Гр в зависимости от исходной стадии. При незначительном эффекте лучевой терапии показано хирургическое лечение. Излечение при использовании только лучевой терапии достигают при I—II стадиях в 90—95% случаев, при III стадии — в 60% случаев. Предоперационное облучение позволяет и при III стадии выполнять не ларингэктомию, а парциальную резекцию гортани. Некоторые авторы рекомендуют лазерную фотодеструкцию. При вовлечении одной из голосовых связок или прорастании в подголосовую полость применяют гемиларингэктомию (вертикальную ларингэктомию). Небольшие поражения верхушки надгортанника также можно лечить путём ограниченной резекции. Удаление преддверия (горизонтальную ларингэктомию) применяют при больших опухолях верхнего отдела гортани. В ходе операции удаляют надгортанник, черпалонадгортанные и ложные голосовые связки. Истинные голосовые связки сохраняют. При опухолях преддверия, переходящих на истинные голосовые связки, может быть признана необходимой супраларингэктомия. При всех поражениях стадий ТЗ и Т4 показана тотальная ларингэктомия в комбинации с радикальной шейной лимфаденэктомией и послеоперационной лучевой терапией.Бородавчатую карциному лечат хирургическим путём.
Тактика ведения
Повторная непрямая ларингоскопия и полное обследование области головы и шеи по крайней мере в течение 5 лет после проведения курса лечения для обнаружения ранних рецидивов или развития опухолевого поражения с другим источником. Ежегодная рентгенография органов грудной клетки и исследование функций печени.Больным с дисфагией проводят рентгеноконтрастное исследование с барием и/или ФЭГДС для исключения вторичного опухолевого поражения пищевода. При изменениях в психическом статусе показана КТ черепа для исключения метастатического поражения.
Прогноз
Пятилетняя выживаемость при стадии Т1 составляет 85—90% при хирургическом или лучевом лечении, при Т2 — 80-85%, при ТЗ — 75%, при Т4 — 30%.
МКБ-10.С32
Злокачественное новообразование гортани.
